プリントアウトが難しい場合には、以下の文章をA4もしくはB5の白い紙に書き写していただき、親御様に署名捺印いただいたうえでご持参くださいませ。 【例文】城本クリニック●●院様 私○○（保護者名）は私の娘○○（施術を受ける本人）が城本クリニックにて○○の施術 を受ける事を承諾し同意致します。 平成○年○月○日 住所・氏名（保護者名）捺印