未成年者の方のへ|石川美容外科/美容整形の城本ｸﾘﾆｯｸ金沢院

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未成年の方の診療には､親権者同意書が必要です｡下記のような同意書を作成の上､ご来院下さい｡

同意書

私の子である___が城本ｸﾘﾆｯｸ___院において診療契約を結ぶことに同意します｡

__年__月__日

親権者住所 ____
親権者氏名 ____ 印

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城本ｸﾘﾆｯｸ金沢院
診療時間(土日･祝日も診察)
10:00～19:00(完全予約制)
電話番号:076-222-3345
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ:0120-107-929

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